Isidro Rebollo. Dr. en psicología, psicoanalista.

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Entrevista a José Mª Álvarez - Página 2

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Entrevista a José Mª Álvarez
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El análisis del delirio nos enseña que detrás de esas ideas, tan raras como amadas, alguien bracea para aferrarse a la vida. “Nadie por sí mismo tiene fuerzas para salir a flote –escribió Séneca-. Precisa de alguien que le alargue la mano, que le empuje hacia fuera”. Nuestro cometido consiste en tenderle la mano e indicarle la buena dirección adonde dirigir sus esfuerzos.

¿Puedes explicitar más estas últimas palabras? ¿Cuál te parecen que deben ser los objetivos de un psicoanalista al tratar a un paciente psicótico?

Con la cita de Séneca me proponía señalar varios aspectos. En primer lugar, enfatizar que dentro de cada psicótico existe un sujeto que trabaja con ingenio para restaurar el universo existencial que se ha hecho pedazos con la entrada en la locura. En segundo lugar, reafirmar que el quehacer autoterapéutico del loco requiere, a menudo, de la presencia y compañía de un clínico que dirija y module esas tentativas. En tercer lugar, la mano que les tendemos a los náufragos de la locura, la transferencia, es con diferencia el agarradero más consistente a partir de cual dirigir las operaciones de rescate. Por último, al evocar a Séneca he querido mostrar la intemporalidad del drama humano, donde la locura es su fracaso más estrepitoso.

Por lo demás, el tratamiento psicoanalítico de la psicosis es un asunto que está en plena renovación e invención, aunque ya disponemos de cierta experiencia y conocemos mejor las características de la estructura psicótica.

¿Qué puede hacer un psicoanalista con un psicótico? A esta pregunta no puedo responder de una forma sistemática, echando mano de un Vademecum ad hoc. Espero, algún día, terminar un proyecto en el que estamos empeñados Pepe Eiras y yo, un libro sobre el tratamiento psicoanalítico de la psicosis. Por el momento me limitaré a ciertos apuntes.

Considero que un psicoanalista puede intervenir en la psicosis de múltiples manera, no sólo mediante un tratamiento propiamente psicoanalítico. Los analistas que trabajamos en instituciones sabemos que nuestras intervenciones no se limitan al especio de la consulta. Muchas veces son más decisivas las que suceden en el pasillo, en la sala de espera, en la calle o las que se atienden por teléfono. De entrada, el psicoanalista debería de estar lo suficientemente formado como para saber qué es lo que le conviene a tal sujeto en determinado momento, es decir, qué tipo de intervención realizar de acuerdo con la coyuntura y la situación subjetiva del paciente. A veces se consiguen estabilizaciones duraderas dando la puntada en el desgarrón que conviene. No es más que eso.

Trato con un hombre adulto desde hace más de diez años, alguien que vino a consulta empujado por toda la familia. Se sentaron frente a mí, él, su mujer y los hijos. Me dijo que su mujer bebía, que estaba muy insoportable, que no le dejaba dormir por los ruidos que hacía con las botellas. Mientras decía esto, la mujer y los hijos me hacían gestos para indicarme que eso era falso, que quien estaba enfermo era él. Así y todo, le eché un bronca sonora a la mujer delante de todos y la recriminé sobre la bebida. Salieron todos consternados de la consulta, excepto él, a quien recomendé que viniera a verme y que más valía que él tomara el tratamiento psicofarmacológico si quería dormir y tranquilizarse. Volvió al cabo de dos semanas y era otro. Estaba apaciguado, volvía a pasear por las calles, entraba de nuevo en los bares, le llevaba la compra a la mujer. En fin, nada de aquel delirio relacionado con su cónyuge. Lo que no se explicaba era cómo, tomando él las pastillas, le hacían efecto a la mujer, que había dejado de beber y ya no era una borracha. Algo de su goce insufrible relativo a la mujer se había atenuado y reubicado. Sólo eso, ya no deliraba porque no necesitaba delirar.

A lo que estamos obligados cuando tratamos con locos es a conocer los movimientos y posibilidades que permite la estructura psicótica y las experiencia inefables del psicótico. También, es necesario que estemos al tanto de la inversión característica de la transferencia psicótica, lo que debe contribuir a contrabalancear la propensión hacia la erotomanía o persecución de la transferencia del loco. Asimismo, nuestras intervenciones deben tomar el camino contrario al de la búsqueda de sentido o de significaciones ocultas; más bien, se orientan hacia un vaciado y relativización.

Mencionando únicamente estas apreciaciones, se advertirá que estamos en las antípodas del tratamiento clásico de los sujetos neuróticos. Así es, ni echamos mano de la interpretación ni del diván, ni siquiera del Sujeto-supuesto-Saber de la transferencia, pues si alguien sabe, si alguien tiene una certeza, ese es el psicótico; muchas veces no somos más que «secretarios del alienado», como decía Jean-Pierre Falret y Lacan teorizó.

Debemos, además, asumir un compromiso distinto, seguramente más estrecho y consistente, pues para el psicótico la presencia del analista (del clínico) es asunto de vida o muerte. Pensemos al respecto cuántas veces alguno de nuestros pacientes nos llama por teléfono, sin decir una palabra, sólo para asegurarse de que estamos vivos, con lo cual su vida deja de estar en riesgo. En verdad, hace falta un cierto arrojo y mucho entusiasmo para tratar con locos. Pues de los psicóticos que hoy hemos atendido por primera vez, muchos de ellos se jubilarán con nosotros; siempre y cuando ellos nos consideren a la altura, claro.

Otros no, entran y los dejamos ir porque así lo creemos conveniente. En este último supuesto entra un hombre de unos cuarenta años al que recibí en una ocasión en el Centro de Salud Mental, remitido por el cardiólogo, quien no veía gran cosa que explicara sus dolores, «aunque algo tenía, pero sin importancia». Ese hombre no tenía ningún interés en hablar conmigo, pero me pareció evidente que hablaba un «lenguaje de órgano» característico de la esquizofrenia. Le recomendé que volviera al cardiólogo porque, como él decía, «algún día darán con lo que me pasa». Llevaba años así y supuse que seguiría de la misma manera, en ese equilibrio que le aportaba la tendencia asintótica. ¿Acaso podía hacer yo algo más efectivo que ese remiendo que él ya se había fabricado?

Desde luego, lo que buscamos con el psicótico es favorecer algún invento que sirva de estabilizador, cosa que muchas veces está muy alejado del sentido común o de lo que la familia y la sociedad esperan. Una de las cosas más complicadas, que lleva mucho tiempo aprender, es averiguar no sólo qué hace enfermar a tal sujeto sino qué le hace reequilibrarse. En este punto son muy necesarias las entrevistas preliminares, sean cuantas sean; resulta imprescindible hacer una buena «historia de su vida», como dicen los alemanes, de manera que podamos saber algo de lo que a ese sujeto le estabiliza y algo de lo que le desestabiliza. Esas son dos claves esenciales para indicar la dirección a seguir o para bordearla.

Por lo demás, es obvio que con el psicótico no vale la pena cuestionar su certeza. Pero sí vale la pena cuestionarle acerca de cómo sabe él eso, que es muy distinto a poner en tela de juicio su convicción. Es también evidente, cuando se tiene cierta experiencia, que hay delirios que van bien y otros que sólo añaden más horror. Los que van bien, esto es, los que contribuyen a la estabilidad son sobre todo de dos tipos: unos procuran un aplazamiento –a veces indefinido– de la realización de esa violencia esencial del Otro; otros son los tendentes a la consecución de algún tipo de reconciliación, entendimiento o pacto con el perseguidor, salutífero resultado que consiguen algunas creaciones delirantes, como la conseguida por Paul Schreber.

Con respecto al uso de psicofármacos (neurolépticos) en el tratamiento de la psicosis, naturalmente estoy a favor, siempre y cuando se usen adecuadamente y procurando administrar las dosis mínimas posibles, asunto que más vale pactar con el loco cuando está a la altura del rigor que le suponemos. Los neurolépticos desempañan una labor importante en los momentos críticos, pero cuando se emplean en el marco de un análisis, sobre todo deben favorecer que el paciente pueda hablar y relacionarse mínimamente. Como son tranquilizantes mayores, esos medicamentos contribuyen a reducir la angustia. Por lo que parece, los neurolépticos son más eficaces cuanto mayor y más grande es la fragmentación inducida por el brote esquizofrénico, es decir, con las formas de psicosis dominadas por la xenopatía del lenguaje y del cuerpo. No puede decirse lo mismo de la melancolía delirante o de la paranoia, tipos de psicosis asentadas en un axioma delirante al que el fármaco no hace la menor mella. Por otra parte, es necesario tener presente que los neurolépticos inducen en ocasiones una desvitalización tan profunda, que el sujeto, deprimido severamente, se encuentra en riesgo de un paso al acto suicida. El psicopatólogo sabe muy bien que esos estados depresivos no son una nueva enfermedad que sobreviene a la paranoia o a la esquizofrenia, una patología dual; sabe muy bien que no son el curso natural de la psicosis. Por el contrario, sabemos con claridad que arrasar la capacidad de pensar mediante drogas repercute, de forma directa, en esa profunda desvitalización.

En las Unidades de Rehabilitación se usan a menudo programas cognitivo-conductuales destinados a la realización de tareas, pues a falta de deseo, al psicótico se le quiere poner en marcha a base de cometidos. Posiblemente ahí ese tipo de terapéuticas tenga su interés. Pero me resulta difícil imaginar un terapeuta cognitivo-conductural dirigiendo el tratamiento de un psicótico.

¿Qué papel te parece que debe jugar la atención a la familia del paciente psicótico en tratamiento y cómo entiendes que debe ser esa atención?

No tengo experiencia en ese campo. Lo que pueda decir al respecto son vaguedades sacadas de algunas lecturas.

libros Jose Maria Alvarez

3. … AL CLÍNICO COMPROMETIDO CON LA ASISTENCIA PÚBLICA

¿Cómo ves la evolución de los equipamientos de salud mental públicos en tu comunidad? ¿Hasta qué punto los enfoques economicistas y los criterios de gestión están interfiriendo en el trabajo clínico?

Lamentablemente es así. Los Centros de Salud Mental, la Unidades de Hospitalización, de Rehabilitación, los Hospitales y Centros de Día, las Comunidades terapéuticas, en fin, cualquier dispositivo está a merced de la Administración; eso como mal menor, porque cuando la financiación es privada, las cosas no suelen pintar bien. En nuestra Comunidad hemos vivido, en mi opinión, una época dorada. A medida que los equipos de salud mental maduraron en experiencia, la relación con los médicos de Atención primaria (fuente de la mayor parte de derivaciones a los C.S.M.) fue agilizando nuestro trabajo: se seleccionaba mejor las derivaciones; el uso que ellos hacían de los psicofármacos era muy correcto y sólo cuando los pacientes no mejoraban tras un primer tratamiento, nos los remitían a Atención especializada. Por otra parte, estábamos en contacto telefónico directo, con el médico de guardia y los psiquiatras de hospitalización. Bastaba levantar el teléfono y decir: «Fulano, te envío a Mengano porque tiene un subidón terrible. Sería mejor ingresarlo. Llámame más tarde y me dices». La mayoría de nosotros conocíamos a casi todos los pacientes, porque llevábamos muchos años trabajando en los mismos sectores, y casi todos somos funcionarios de carrera, con lo cual había una gran estabilidad de las plantillas.

Creo que la reforma psiquiátrica logró aquí cotas muy elevadas de eficacia. Pero las cosas cambiaron hace unos años, cuando se reestructuraron las áreas sanitarias y cerraron el manicomio Villacián. La Unidad de hospitalización se trasladó al nuevo Hospital Universitario Río Hortega. No sé cómo la Administración no se da cuenta de que un loco no es alguien que tiene que estar encamado, sino que necesita espacio. En el manicomio, los ingresados jugaban a futbolín, fumaban, veían la tele o salían al patio; el que estaba un poco hipomaníaco, echaba unas carreras y tan a gusto. Cuando hace unos meses se realizó el traslado de los ingresados del Villacián al nuevo Hospital, un paciente nuestro, el primero en llegar a las nuevas instalaciones, dijo: «Esto está muy bien, pero no para nosotros, los locos. Esto está bien para que curen cuando te haces una herida o si te tienen que quitar una verruga».

Afortunadamente no estamos muy presionados, como sucede en otras Comunidades, con el uso de protocolos, tiempos de citas, duración de consultas. Yo hago lo que me parece mejor con cada paciente; es lo que lo hacemos la mayoría. Hay pacientes que vienen sin cita, cuando tienen una urgencia subjetiva; pasan varias veces a la semana, a veces ni siquiera entran en la consulta, te ven por el pasillo, te saludan, ven que estás por allí y se van tan tranquilos. Por naturaleza soy poco amigo de protocolos. Lo hago a mi estilo, pero jamás me ha parecido que desatiendo o atiendo peor por no ritualizar mi forma de trabajar. De momento la Administración no nos ha atornillado demasiado, cosa que agradecen los paciente. Hace poco, una enfermera que vino a sustituir a la nuestra para poner los neurolépticos depot, dijo, un poco asustada: «Estos enfermos están todos muy locos. Nunca había visto a los psicóticos hablar tanto. Del Centro que vengo, pasan el tiempo en silencio y están todos atontados».

¿Qué presencia tiene el Psicoanálisis en la asistencia pública de tu comunidad?

Como he dicho antes en varios momentos, el Psicoanálisis tiene aquí una fuerte impronta en la sanidad pública. Es el principal referente en nuestras prácticas y el modelo fundamental a transmitir a los estudiantes y residentes de Psicología Clínica y Psiquiatría. Me atrevería a decir que el último bastión del Psicoanálisis en las instituciones sanitarias somos nosotros. Pero ya no estamos tan solos. Con ese movimiento que llamamos La Otra Psiquiatría, un grupo de amigos que trabajamos en instituciones públicas, estamos reconquistando terreno…

¿Cómo te parece que se puede cuidar la salud mental del equipo de salud mental, en particular los que se dedican a atender a pacientes psicóticos?

Todos sabemos que la calma de los manicomios es proporcional a la tranquilidad de quienes allí trabajan; en los Centros de Salud Mental sucede algo parecido, aunque a menor escala. Nosotros, en ninguno de los Servicios, participamos en grupos o reuniones destinadas a serenarnos. ¿Qué hacemos? Yo amo lo que hago; en realidad sólo hago lo que quiero. Hablamos, hablamos mucho de los pacientes, mientras tomamos un café, cuando vamos de viaje; la locura y los pacientes forman parte de nuestras vidas, están incorporados a nuestra familia. Cuando Colina y yo salimos con los residentes, lo habitual es hablar de tal o cual paciente, al que últimamente le pasa algo que acabamos de entender. Ese es nuestro principal tema de conversación; el nuestro y el de los residentes.

En la asistencia pública catalana se están desarrollando Programas sobre atención y prevención a las psicosis incipientes. Si los conoces, ¿qué opinión te merecen?

Nosotros no aplicamos ese programa. En mi opinión, el diagnóstico de psicosis antes de una crisis psicótica siempre puede dar lugar a engaños. Por otra parte, es cierto que el conocimiento de la microfenomenológía clérambaultiana y todo ese pequeño universo de fenómenos elementales que anteceden el brote, dan muchas pistas. Pero hay que andar con cuidado y ser prudentes.

Trataré de explicarme. La mayor seguridad respecto a un diagnóstico de psicosis la proporciona la crisis, su huella de identidad. Cuanto más nos alejamos de ese momento álgido, mayor es la posibilidad de equivocarnos. Un clínico experimentado no suele errar en este tipo de diagnósticos, siempre y cuando existan manifestaciones genuinas de psicosis, tal como las acredita la semiología clínica.

El caso es que también sabemos que hay muchas psicosis cuyas manifestaciones son discretas, incluso dan la impresión de una «hipernormalidad». Aquí las cosas comienzan a complicarse. Se necesita mucha experiencia y estar bien orientado por la teoría; eso es lo fundamental. También mucha experiencia se requiere para darle a determinado fenómeno raro el rango de fenómeno elemental psicótico. Eso implica un amplio conocimiento de la semiología, a la que de continuo debemos contribuir. En el momento actual, nuestro reto consiste en traducir a la semiología clínica las rarezas (respecto al cuerpo, al lenguaje y a la relación con los otros) de muchos sujetos que nos consultan hoy día.

Pero hay que ser extremadamente cautos. Si no lo somos, acabaremos viendo psicóticos por doquier. Estoy totalmente en contra de la generalización del diagnóstico de psicosis y de ampliar sus fronteras. Todas las categorías de nuestra clínica son artificiales. Los límites los colocamos a conveniencia, en unos casos a conveniencia de la observación y de la teoría, en otros a conveniencia de la industria o las compañías de seguros. Por eso quiero llamar la atención sobre ese tipo de programas, porque pueden estar al servicio de intereses espurios. Si no recuerdo mal, hace tres lustros comenzó una campaña de ese tipo en EE.UU y Australia, donde dos de los más potentes laboratorios que comercializan neurorolépticos quisieron hacer el agosto promocionando la detección temprana de psicóticos, a los que inmediatamente se ponía en tratamiento médico. Este es el problema. Por tanto, si estamos del lado de los locos, debemos ser sumamente cautelosos para situarnos a la altura de su rigor.

Por último. Tú tienes una importante trayectoria como editor. Últimamente has publicado junto a Fernando Colina y Ramón Esteban una colección de textos clásicos de psicopatología, Los alienistas del Pisuerga, en la Editorial Ergon. Los tres primeros números son: ‘Las locuras razonantes’, de Paul Sérieux y Joseph Capgras; ‘Delirios Melancólicos: Negación y Enormidad’, que contiene una selección de textos de Jules Cotard y una monografía completa de Jules Séglas; y ‘Memorias’, de Emil Kraepelin. ¿Cúal es el próximo libro de la colección? ¿Qué nuevos proyectos editoriales tenéis?

Dentro de un par de semanas se publicará La histeria antes de Freud, con textos de Gilles de la Tourette, Briquet, Charcot, Lasègue, Falret, Colin, Kraepelin, Bernheim y Grasset. Como todos los de esta colección, se trata de una edición crítica con múltiples anotaciones a pie de página y una amplia introducción. El próximo año nos hemos comprometido a la edición de dos volúmenes más: Enrico Morselli (Manual de semiótica de las enfermedades mentales) y Jules Séglas (Lecciones clínicas).

Me gustaría, para despedirme, mostraros mi agradecimiento y desearos suerte para el cabal desarrollo de esta revista electrónica. Me llena de satisfacción comprobar cómo las cuatro ideas que tengo, convertidas en libros o expuestas en conferencias, pueden alcanzar alguna resonancia. Pero me satisface más darme cuenta de que han sido entendidas en los justos términos que me animaron a lanzarlas al aire. Por eso, os muestro mi gratitud por esta entrevista. A veces, de lo que se escribe en soledad obra el milagro de la compañía.

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Libros publicados por José Mª Álvarez:

Estudios sobre las psicosis, Grama, 2008.

La invención de las enfermedades mentales (edición revisada y ampliada), Gredos, 2008.

Fundamentos de psicopatología psicoanalítica (junto a Ramón Esteban y François Sauvagnat ), Síntesis, 2004.

Libros publicados en la colección Los alienistas del Pisuerga de la Editorial Ergon:

Las locuras razonantes de Paul Sérieux y Joseph Capgras

Delirios Melancólicos: Negación y Enormidad de Jules Cotard y Jules Séglas

Memorias de Emil Kraepelin

La histeria antes de Freud de Gilles de la Tourette, Briquet, Charcot, Lasègue, Falret, Kraepelin y otros.